Demande de portage de repas à domicile Le demandeur : Nom (obligatoire) Prénom (obligatoire) Date de naissance (obligatoire) Nom du conjoint Prénom du conjoint Adresse Etage Téléphone Situation familiale Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) EN CAS DE PROBLEME, CONTACTER : Personne 1 Nom (obligatoire) Téléphone (obligatoire) Personne 2 Nom Téléphone Médecin traitant Nom (obligatoire) Téléphone (obligatoire) Informations complémentaires : Etes-vous propriétaire du logement ? Oui Non Etes-vous bénéficiaire de l’APA ? Oui Non Avez-vous ? (obligatoire) Une aide-ménagère Une auxiliaire de vie Une téléalarme Aucun de ces dispositifs Je souhaite bénéficier du service de portage de repas les jours suivants (obligatoire) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Avez-vous un régime alimentaire ? (obligatoire) Oui Non Si oui Sans sel Sans sucre Engagement : Je soussigné, auteur de la présente demande, certifie exacts les renseignements qui y sont contenus (obligatoire) Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus. Je m’engage à prévenir le CCAS de toute modification sous 48h avant le portage de repas. (obligatoire) En soumettant ce formulaire, vous acceptez que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de sa gestion et de la relation qui peut en découler. Consultez notre ‘Protection de la vie privée’. Valider Informations annexes au site
