Demande de permission ou d'autorisation de voirie Le demandeur : Nom (obligatoire) Prénom (obligatoire) Dénomination Représenté par Adresse (obligatoire) Code postal (obligatoire) Localité (obligatoire) Numéro de SIRET * Téléphone Fax Mail * obligatoire pour les entreprises Si le bénéficiaire est différent du demandeur : Nom Prénom Adresse Code postal Localité Téléphone Fax Mail Lieu de l’occupation ou des travaux : Route Départementale n° Voie communale n° En agglomération (obligatoire) Hors agglomération En agglomération Adresse (obligatoire) Nature et date des travaux Type de travaux (obligatoire) Ouverture de tranchée Echafaudage Bennes à gravats Occupation par dispositifs de chantier Stationnement Autres occupations Ouverture de tranchée Type d’ouverture sous chaussée sous trottoir Longueur (ml) Largeur (ml) Travaux envisagés Date de début du chantier Durée Echafaudage Longueur (ml) Largeur (ml) Travaux envisagés Date de début du chantier Durée Bennes à gravats Nombre Travaux envisagés Date de début du chantier Durée Occupation par dispositifs de chantier (clôtures, panneaux, base vie, …) Longueur (ml) Largeur (ml) Date de début du chantier Durée Stationnement Longueur (ml) Largeur (ml) Date de début du chantier Durée Autres occupations Autres occupations Préciser la nature, les dimensions et la durée demandées Redevances· Échafaudage : 6.75 € par m² au sol et par semaine*,· Benne : 10.30 € par benne et par jour, * toute semaine commencée est due. Engagement du pétitionnaire : Je soussigné, auteur de la présente demande, certifie exacts les renseignements qui y sont contenus et m’engage à respecter les prescriptions de l’autorisation qui me sera délivrée, à ne pas débuter les travaux avant de l’avoir obtenue, et à régler les re (obligatoire) Je soussigné, auteur de la présente demande, certifie exacts les renseignements qui y sont contenus et m’engage à respecter les prescriptions de l’autorisation qui me sera délivrée, à ne pas débuter les travaux avant de l’avoir obtenue, et à régler les redevances d’occupation du domaine public correspondantes. (obligatoire) En soumettant ce formulaire, vous acceptez que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de sa gestion et de la relation qui peut en découler. Consultez notre ‘Protection de la vie privée’. Valider Informations annexes au site